DobryCoach.pl

Anna Daria Nowicka – socjolog, trener, coach

Jak dr Google zdemokratyzował dostęp do informacji o leczeniu

W czasach sprzed dr Googla pacjenci praktycznie nie mieli dostępu do wiedzy na temat leków i możliwych terapii. Byli zdani tylko na to, co usłyszeli od lekarzy oraz od znajomych. Dziś każdy może znaleźć w internecie nieograniczone informacje na dowolny temat. Oczywiście wiele z nich jest nierzetelnych lub wręcz kłamliwych. Część zaś wymaga specjalistycznej wiedzy z danego obszaru, aby prawidłowo je zinterpretować. Jednak nie zmienimy już faktu, że pacjenci szukają informacji w sieci oraz porównują to, co usłyszeli od lekarza z innymi mniej lub bardziej profesjonalnymi źródłami. Dlatego obecnie umiejętność komunikowania się lekarza z pacjentem, budowania przymierza terapeutycznego (concordance) oraz przekonywania chorego do rekomendowanej terapii jest równie ważna jak trafna diagnoza.

Lekarz musi zbudować autorytet na czymś więcej niż tylko posiadanie wiedzy medycznej. Z drugiej powinien umieć wyjaśnić pacjentowi w sposób zrozumiały najważniejsze kwestie związane z chorobą i leczeniem (bądź niezbędnym badaniem lub zabiegiem). Do tego jeszcze dochodzi konieczność wzmocnienia motywacji do stosowania się do zaleceń lekarskich.

William R. Miller (profesor psychiatrii i psychologii) i Stephen Rollnick (profesor psychologii zajmujący się komunikacją w obszarze zdrowia psychicznego), propagatorzy metody Dialogu motywującego wyraźnie podkreślają, że „dialog motywujący wymaga partnerskiej współpracy z klientem, pełnego szacunku wywoływania w nim jego własnej motywacji i mądrości oraz bezwzględnej akceptacji zakładającej uznanie, że to, czy dojdzie do zmiany, zależy ostatecznie od decyzji każdej osoby – autonomii tej nie można jej odebrać, niezależnie od tego, jak bardzo byśmy niekiedy chcieli” (Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom w zmianie str. 10).

Ten nacisk na autonomię i decyzyjność pacjenta w połączeniu z nieograniczonym dostępem do informacji spowodowały, że umiejętność budowy relacji i zaufania pacjenta stały się kluczowe. Dialog motywujący jest jedną z metod zwiększających zaangażowanie pacjenta w proces leczenia.

Motywuj zamiast perswadować

Pamiętajmy, że aby motywacja utrzymywała się przez długi czas, musi być zgodna z systemem wartości i celów pacjenta. Te wartości i cele mogą różnić się od perspektywy danego lekarza. Przykładowo: dla jednych osób najważniejsza jest długość życia, ale dla innych jakość życia, a nie długość. Dla jednych kluczowa jest samodzielność i niezależność (i ci właśnie pacjenci będą wewnętrznie zmotywowani do jak najszybszego powrotu do sprawności). Zaś inni będą chętnie korzystać z opieki ze strony bliskich tak długo, jak się da ... Motywacja pacjenta jest najsilniejsza, jeśli on sam zmianę sposobu funkcjonowania ocenia jako ważną i czuje, że potrafi ją wcielić w życie (poczucie kompetencji i sprawstwa).

W poprzednim artykule pisałam o teorii reaktancji, która wyjaśnia, dlaczego na perswazję często reagujemy oporem nawet, gdy jesteśmy świadomi, że ktoś ma rację i dobrze nam życzy. Jak słusznie zauważa Zbigniew Kowalski: „Jeśli zmiana trybu życia jest wyłącznie poleceniem lekarza, motywacja pacjentów jest znacząco niższa. Zwykle ludzie nie lubią poleceń, bez względu na ich wagę. Jedną z podstawowych ludzkich potrzeb jest uwolnienie się spod presji. Oznacza to, że im bardziej zmiana w życiu pacjenta jest jego pomysłem i pochodzi z jego wnętrza, tym większa szansa, że będzie on w tej zmianie konsekwentny” (Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Od przyczyn do praktycznych rozwiązań str. 219).

Rolą lekarza w trakcie dialogu motywującego jest:
• Zbadanie, na ile dany problem/ konieczność zmiany są ważne dla pacjenta (i przez niego rozumiane).
• Umocnienie pacjenta w przekonaniu, że jest w stanie zmienić nawyki, wytrzymać nieprzyjemne badanie/zabieg, wytrwać w reżimie terapii, wcielić w życie zalecenia.
• Odkrycie, jakie motywatory najbardziej działają na danego pacjenta.
• Wspieranie autonomii pacjenta i odpowiedzialności za swoje życie: To Pani podejmuje decyzję…

Pomocne jest zrozumienie przez lekarza, co pacjenta demotywuje, martwi, przytłacza lub w inny sposób utrudni trzymanie się zaleceń. Wiedząc o tym, lekarz może w wielu przypadkach zaproponować inne, równie skuteczne rozwiązania, które będą bardziej odpowiadać na potrzeby pacjenta. Przykładowo: gdy spośród skutków ubocznych pacjent najbardziej boi się spadku libido lub utycia, zwykle można mu zaproponować leki, które nie mają tak negatywnego wpływu akurat na te obszary. Dla niektórych pacjentów barierę stanowi cena leku. Lecz inni będą gotowi zapłacić dużo wyższą kwotę, jeśli tylko leczenie stanie się mniej uciążliwe lub dawki leku można przyjmować rzadziej.

Może się okazać, że wiele obaw pacjenta wynika z niedoinformowania lub słuchania „Goździkowej”. Lekarz często może łatwo przełamać te opory podając sensowne argumenty i wyjaśniając pacjentowi, jak obecnie wygląda leczenie danej choroby oraz jakie istnieją środki poprawiające komfort życia pacjenta w trakcie terapii lub zabiegu. Jednak póki lekarz nie zbuduje zaufania u pacjenta i nie skłoni go do otwartego podzielenia się swoimi wątpliwościami, nie będzie w stanie oswoić lęku ani tym bardziej zmotywować chorego do przestrzegania zaleceń.

Człowiek najchętniej przyznaje rację argumentom, które wypowiada sam. Dlatego najlepiej, jeśli to pacjent podaje argumenty za zmianą np. nawyków żywieniowych. Zaś lekarz tak prowadzi rozmowę, aby ułatwić pacjentowi wypowiadanie tych argumentów i utwierdzenie się w ich słuszności. Mówiąc w uproszczeniu, lekarz dąży do tego, aby pacjent „namówił sam siebie” do zmiany postępowania.

Należy podkreślić, że w dialog motywującym (podobnie jak w coachingu) niezbędne jest, aby pacjent posiadał wystarczające zasoby, żeby podjąć optymalne działania w celu poradzenia sobie z problemem. Nie jest to więc metoda możliwa do zastosowania w każdym przypadku. Ponadto najpierw konieczna jest edukacja pacjenta oraz zrozumiałe przekazanie mu informacji o jego stanie oraz rekomendowanej terapii.

Jeśli pacjent jest w zbyt silnym pobudzeniu emocjonalnym (np. przerażony czy zrozpaczony), to lekarz najpierw powinien „zająć się emocjami” pacjenta, gdyż w przeciwnym wypadku pacjent nie będzie w stanie nawet słuchać ze zrozumieniem, a co dopiero przyjąć na siebie odpowiedzialności za własne zdrowie i przestrzeganie rygoru terapii.

Dawkuj strach ostrożnie!

Nadal pokutuje przekonanie, że najlepszym motywatorem jest strach. Tym właśnie kierowali się pomysłodawcy umieszczania na pudełkach papierosów bardzo drastycznych zdjęć obrazujących skutki palenia. Tymczasem wiele eksperymentów psychologicznych dobitnie udowodniło, że jeśli strach jest zbyt wielki, to może prowadzić do głębokiego wyparcia lub unikania konfrontacji z trudną sytuacją.

Z tego powodu zdarza się, że pacjent z obawy przed rakiem będzie unikał badań, choć mogą one wykluczyć chorobę lub – jeśli faktycznie rak zostanie wykryty, to w mniej zaawansowanym stadium będzie znacznie łatwiejszy do wyleczenia. Psycholog prof. Rafał Ohme mówił, iż z przeprowadzonych przez niego badań tychże zdjęć na paczkach papierosów wynika, że część obrazków była tak przerażająca, iż powodowała wręcz chęć sięgnięcia po papierosa, aby rozładować trudne emocje… (Wykład „Emocje: jak używać dobre, jak okiełznać złe; 6 grudnia 2018 r. Politechnika Warszawska).

Ponadto tylko na część ludzi skutecznie działają motywatory oparte na strachu czy uniknięciu zagrożenia. Innych strach raczej wpędza w wyparcie problemu, bierność, bezradność, poczucie utraty kontroli nad sobą. To zmniejsza motywację do podjęcia leczenia i przestrzegania zaleceń. Może nawet zniszczyć wiarę w powodzenie terapii i sens poddania się leczeniu.

Niestety strategie wykorzystywane przez lekarzy do motywowania pacjentów bardzo często ograniczają się tylko do przekazania wyczerpującej informacji oraz wskazywania zagrożeń. Przykładowo: w przypadku pacjentek z osteoporozą „tylko 1 na 10 lekarzy motywuje pacjentki, przypominając o korzyściach płynących z leczenia” (Podaję za: Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych… str. 180). Tymczasem niezbędne jest również podkreślanie korzyści płynących z terapii i nawiązywanie do potrzeb pacjentów. To właśnie sedno dialogu motywującego.

Na czym polega Dialog Motywujący?

Profesorowie Miller i Rollnick najkrócej definiują dialog motywujący (motivational interviewing) jako:
- „Skoncentrowany na osobie sposób pomagania w odniesieniu do powszechnego problemu ambiwalencji wobec zmiany.”
- „Oparty na współpracy styl prowadzenia rozmowy, służący umocnieniu u osoby jej własnej motywacji i zobowiązania do zmiany.”
- „Oparty na współpracy, zorientowany na cel sposób komunikowania się, zwracający szczególną uwagę na język zmiany. Ma on w zamierzeniu umocnić osobistą motywację i zobowiązanie do osiągnięcia konkretnego celu przez wydobycie oraz zbadanie u osoby jej własnych powodów do zmiany w atmosferze akceptacji i współczucia” (Dialog motywujący, str. 55).

Zasady dialogu motywującego:

• Empatyczne reagowanie na problemy pacjenta. Przykłady: Rozumiem, że to badanie jest dla Pana krępujące, ale jest ono niezwykle ważne, abym mogła postawić trafną diagnozę. Wiem, że ten zabieg jest bolesny, ale dzięki niemu będzie Pan… Poddanie się tej operacji to trudna decyzja i rozumiem, że Pani się boi.
• Rozwijanie rozbieżności – nakierowanie pacjenta na rozbieżność między tym, jak się zachowuje, a jakie są jego cele, wartości, potrzeby. Przykładowo, gdy pacjent mówi, że chciałby szybko odzyskać sprawność po wylewie, a jednocześnie nie chce wykonywać zaleconych ćwiczeń.
• Podążanie za niezgodą – reagowanie na niezgodę, nerwowość, opór pacjenta i szybka zmiana strategii. Chodzi o to, aby lekarz uważnie obserwował reakcje pacjenta i zarówno dawkował informacje (zwłaszcza o niepomyślnej diagnozie), jak i zauważał zmiany w zachowaniu pacjenta i dopasowywał sposób rozmowy. Przykładowo, jeśli pacjent początkowo gotowy do zabiegu nagle zaczyna negować jego sens lub reagować zniecierpliwieniem.
• Wspieranie poczucia sprawczości i kompetencji u pacjenta, przykład: Jestem przekona, że jest Pan w stanie nauczyć się używania elektronicznego glukometru. Pokażę krok po kroku, jak to się robi, a potem Pan spróbuje sam.

Jak piszą Miller i Rollnick, „dialog motywujący składa się z czterech procesów: (str. 51 – 56)
1. Angażowanie: proces, w którym obie strony nawiązują kontakt i roboczą relację.
2. Ukierunkowywanie: skupienie się na określonym celu.
3. Wywoływanie w kliencie jego własnej motywacji do zmian. Wywoływanie zachodzi wtedy, gdy jesteśmy ukierunkowani na określoną zmianę oraz wykorzystujemy własne poglądy i uczucia klienta dotyczące tego, dlaczego i jak mógłby tego dokonać.
4. Planowanie – obejmuje zarówno rozwijanie zobowiązania do zmiany, jak i sformułowanie konkretnego planu”.

Jakie kompetencje są niezbędne do dialogu motywującego?

Aby dialog motywujący był skuteczny, potrzebny jest określony poziom kompetencji i przekonań zarówno po stronie lekarza, jak i pacjenta.

Zdaję sobie sprawę, jak trudno jest lekarzowi utrzymać takie podejście przy przytłoczeniu pracą i chronicznym zmęczeniu. Jednak bez tego znacząco spadnie jego umiejętność motywowania pacjentów do przestrzegania zaleceń terapii lub poddania się zabiegom.

Po stronie lekarza potrzebne są:
- Inteligencja emocjonalna (EQ) i empatia.
- Przekładalność perspektyw (umiejętność zrozumienia perspektywy i motywów rozmówcy).
- Opanowanie, cierpliwość.
- Przyjęcie partnerskiej postawy.
- Powstrzymanie się przed „zbawianiem na siłę” i pouczaniem.
- Komunikacja (zarówno umiejętność proaktywnego, empatycznego słuchania, jak i komunikowania się w sposób zrozumiały oraz dopasowany do poziomu rozmówcy).

Po stronie pacjenta niezbędne są:
- Posiadanie zasobów koniecznych do zrozumienia komunikatu od lekarza (np. umiejętność słuchania ze zrozumieniem – zwłaszcza wielokrotnie złożonych zdań).
- Zdolność do automotywacji i samokontroli, które są kluczowe do wdrożenia zmian w życie.
- Poczucie sprawstwa i kompetencji (dam radę to zrobić).
- Aktywność i konsekwencja w działaniu.
- Wystarczająca wiedza na temat swojej choroby, zasad terapii itp.
- Przyjęcie odpowiedzialności za swoje życie, zdrowie, decyzje.
- Wgląd w siebie (umiejętność zrozumienia swoich własnych emocji, potrzeb i lęków).

Podsumowanie: zastosowanie dialogu motywującego w komunikacji lekarza z pacjentem przekłada się na:
• wzrost aktywności oraz automotywacji pacjenta w procesie leczenia
• przyjęcie przez niego odpowiedzialności za swoje zdrowie, a co za tym idzie - przestrzeganie zaleceń lekarskich.

Warto więc, aby lekarz poświęcił czas na dialog motywujący, gdyż ta inwestycja zwróci się z nadwyżką dzięki większemu zaangażowaniu pacjenta, samokontroli i trzymaniu się zaleceń lekarskich.

W kolejnym artykule wyjaśnię, w jaki sposób lekarz może „podchwycić” język zmiany i zastosować go w komunikacji z pacjentem.

Artykuł jest oparty na moim wystąpieniu „Dialog motywujący jako metoda wzmocnienia przymierza terapeutycznego między lekarzem a pacjentem” podczas III Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej "Komunikacja w medycynie" 30 listopada 2018 r. w Warszawie.

Anna Daria Nowicka – socjolog, trener, coach
www.twoja-psyche.pl